Zwężenie tętnicy nerkowej a filtracja kłębuszkowa: kompleksowy przegląd
- Szczegóły
Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) to patologiczne zmniejszenie światła naczynia doprowadzającego krew do nerki. Najczęstszą przyczyną ZTN (ok. 90% przypadków) jest miażdżyca, szczególnie u pacjentów powyżej 50. roku życia, z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Drugą istotną przyczyną jest dysplazja włóknisto-mięśniowa, występująca głównie u młodszych kobiet.
Z klinicznego punktu widzenia zwężenie tętnicy nerkowej skupia uwagę lekarzy różnych dziedzin medycyny - między innymi interny, kardiologii i nefrologii. Wykazano, że znamienne zwężenie tętnicy lub tętnic nerkowych, zwłaszcza przekraczające 60-70% średnicy naczynia, prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, jak również upośledza czynność wydalniczą nerek i prowadzi do rozwoju nefropatii niedokrwiennej. U części chorych jest ona przyczyną schyłkowej niewydolności nerek i wymaga leczenia nerkozastępczego.
Przyczyny i patogeneza zwężenia tętnicy nerkowej
Zwężenie tętnicy nerkowej jest najczęściej wywołane zmianami miażdżycowymi. W grupie pacjentów z potwierdzonym naczyniowo-nerkowym charakterem nadciśnienia, zwężenie miażdżycowe występuje w 75% przypadków. Występuje ono zwykle w późniejszym wieku i częściej u mężczyzn. W wielu przypadkach występuje obustronnie. Cechą charakterystyczną miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej jest postępujący charakter choroby, mogący prowadzić niekiedy do niedrożności tętnicy.
Wykazano, że na progresję miażdżycy w tętnicach nerkowych największy wpływ mają wiek, wyjściowy stopień zaawansowania zmian w naczyniach nerkowych, wysokość ciśnienia skurczowego oraz współistniejąca cukrzyca.
Drugą pod względem częstości przyczyną zwężenia tętnic nerkowych są zmiany określane ogólnie mianem dysplazji włóknisto-mięśniowej. W porównaniu z chorymi ze zwężeniem miażdżycowym, chorzy ze zmianami o typie dysplazji są młodsi, przeważnie płci żeńskiej, a czas od wykrycia nadciśnienia jest krótszy. Zmiany o tym charakterze mogą też występować w innych obszarach naczyniowych, najczęściej w tętnicach szyjnych i kręgowych (25-30%). Rzadko dotyczą tętnic trzewnych, wieńcowych, tętnicy podobojczykowej czy aorty.
Przeczytaj także: pH wody po odwróconej osmozie
Patogeneza dysplazji włóknisto-mięśniowej pozostaje niewyjaśniona. Nie potwierdzono wpływu środków antykoncepcyjnych i zaburzeń hormonów żeńskich. Czynnikiem sprzyjającym może być palenie tytoniu. Uważa się, że predyspozycja genetyczna może odgrywać rolę w rozwoju zmian o etiologii dysplastycznej. Należy podkreślić, że zmiany o charakterze dysplazji włóknisto-mięśniowej mogą postępować, co wykazano w jednym z badań, stwierdzając progresję zmian u 16% chorych z dysplastycznym zwężeniem tętnicy nerkowej w czasie obserwacji od 6 miesięcy do 10 lat.
Do rzadszych przyczyn powodujących zwężenie tętnicy nerkowej należą zmiany rozwijające się w przebiegu choroby Takayasu. Bardzo rzadko spotykanymi przyczynami prowadzącymi do zwężenia tętnicy nerkowej są między innymi guzkowe zapalenie tętnic, neurofibromatosis czy ucisk tętnicy z zewnątrz przez guz (np. guz chromochłonny) oraz tętniak tętnicy nerkowej.
Kliniczne aspekty zwężenia tętnicy nerkowej
Klinicznie ZTN może manifestować się jako nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie, pogorszenie funkcji nerek po włączeniu inhibitorów ACE lub sartanów, niewydolność nerek o niejasnej etiologii lub nawracający obrzęk płuc. Charakterystyczne jest nagłe wystąpienie nadciśnienia u osób przed 30. lub po 55. roku życia oraz obecność szmeru naczyniowego nad jamą brzuszną.
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe to forma nadciśnienia wtórnego spowodowana zwężeniem (stenozą) jednej lub obu tętnic nerkowych. Istnieją dwie główne przyczyny zwężenia tętnic nerkowych prowadzące do nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Pierwszą jest miażdżyca tętnic nerkowych, która częściej dotyka starszych pacjentów i stanowi przyczynę miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych. Mechanizm rozwoju nadciśnienia naczyniowo-nerkowego opiera się na aktywacji układu renina-angiotensyna w odpowiedzi na zmniejszenie perfuzji nerki.
Diagnostyka zwężenia tętnicy nerkowej
Diagnostyka ZTN obejmuje badania obrazowe: ultrasonografię dopplerowską, angiografię tomografii komputerowej, angiografię rezonansu magnetycznego oraz klasyczną angiografię, która pozostaje złotym standardem.
Przeczytaj także: Dlaczego potrzebujesz nawilżacza?
W ostatnich latach nastąpiła zmiana dotycząca dróg postępowania diagnostycznego zmierzającego do rozpoznania znamiennego zwężenia tętnicy nerkowej. W latach 80. i 90. badania diagnostyczne tętnic nerkowych prowadzono głównie u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym. Badania te były prowadzone zgodnie z algorytmem klinicznym, a stwierdzenie obecności znamiennego zwężenia tętnicy nerkowej potwierdzało jego reninozależny charakter.
W zaleceniach ACC/AHA przydatność poszczególnych badań diagnostycznych w rozpoznawaniu i ocenie stopnia zwężenia tętnicy nerkowej uszeregowano w dwóch grupach. Do klasy I zaliczono badania obrazowe. Umożliwiają one ocenę głównej tętnicy nerkowej, tętnic dodatkowych, istotności i charakteru wykrytego zwężenia oraz pozwalają na ocenę współistniejących nieprawidłowości w obrębie nerek, aorty i nadnerczy. Do ogólnie stosowanych i zalecanych metod wizualizacyjnych zaliczono:
- ultrasonografię dopplerowską;
- angiografię tomografii komputerowej;
- angiografię rezonansu magnetycznego;
- arteriografię.
Na podstawie wyników zalecanych badań znamienne zwężenie tętnicy nerkowej rozpoznajemy, gdy występują:
- Wskazania dopplerowskie: wzrost prędkości za zwężeniem RAR 3-3,5; wydłużenie czasu narastania fali skurczowej AT >60 ms; asymetria wskaźników RI przy jednostronnym zwężeniu >0,5.
- Wskazania do angio-TK lub angio-MR: uwidocznienie istotnego zwężenia tętnicy nerkowej; istotna różnica wysycenia miąższu nerek/renografia MR.
- Wskazania radioizotopowe: dodatnia próba z ACE.
- Wskazania angiograficzne: zmniejszenie średnicy naczynia o ponad 50% w stosunku do prawidłowego światła; gradient ciśnienia przez zwężenie >10% ciśnienia systemowego.
Leczenie zwężenia tętnicy nerkowej
W leczeniu stosuje się rewaskularyzację (angioplastykę z implantacją stentu) oraz farmakoterapię nadciśnienia i chorób współistniejących. Leczenie interwencyjne ZTN jest zalecane w przypadku nadciśnienia opornego, nawracającego obrzęku płuc, postępującej niewydolności nerek oraz u pacjentów z jednostronnym zwężeniem i zachowaną funkcją nerek.
W 1953 r. Seldinger wprowadził do praktyki klinicznej metodę cewnikowania naczyń w celach diagnostycznych. Od tej pory aortografia i arteriografia selektywna stały się podstawowymi metodami oceny stanu tętnic nerkowych u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Dwadzieścia lat później dzięki Grüntzigowi, który skonstruował dwukanałowy cewnik z balonem wysokociśnieniowym, badanie diagnostyczne przerodziło się w skuteczny zabieg terapeutyczny. Pierwsze zabiegi poszerzenia światła tętnicy nerkowej za pomocą balonu wykonano w 1976 r.
Przeczytaj także: Przewodnik po wilgotności terrarium
Filtracja kłębuszkowa i jej znaczenie
Filtracja kłębuszkowa to proces fizjologiczny zachodzący w nerkach, stanowiący pierwszy etap formowania moczu. W kłębuszkach nerkowych, pod wpływem różnicy ciśnień hydrostatycznych, krew przepływająca przez naczynia włosowate kłębuszka jest filtrowana przez barierę filtracyjną do przestrzeni moczowej torebki Bowmana. Wskaźnikiem sprawności filtracji kłębuszkowej jest współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR - Glomerular Filtration Rate), który u zdrowej osoby dorosłej wynosi około 120-130 ml/min. Obniżenie GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² utrzymujące się przez co najmniej 3 miesiące wskazuje na przewlekłą chorobę nerek.
Z jakiego powodu właśnie eGFR jest tak ważny? - To jest miara filtracji kłębuszkowej. Kłębuszek to centralna struktura w nerkach. Jest ich 2 mln i przez nie przepływa znakomita większość krwi. Jeżeli filtracja jest zmniejszona może to oznaczać, że krew nie dopływa do nerki, nie odpływa z niej lub nie odpływa mocz. Powodem może być też na przykład zniszczenie kłębuszka. Dlatego ten parametr jest tak czuły.
Badania laboratoryjne w diagnostyce chorób nerek
Jakie badania są najważniejsze, aby moc wcześnie wykryć ewentualne nieprawidłowości? - Najważniejsze jest badanie ogólne moczu. Badanie ogólne moczu należy wykonywać co roku. Warto pamiętać o właściwym pobraniu moczu, bo inaczej wynik może zostać zafałszowany. W badaniu zwracamy uwagę na to, czy mocz jest kwaśny - pH powinno wynosić poniżej 6- oraz jaki jest ciężar właściwy - powinien być powyżej 1020. Zwracamy także uwagę na ewentualną obecność krwi i krwinek czerwonych oraz liczbę leukocytów, których nie może być więcej niż 2-4 w polu widzenia. Zwracamy również uwagę na wałeczki ziarniste, zawartość białka oraz cukru w moczu.
Co powinno zaniepokoić? - Jeżeli widać odchylenia od przyjętych norm, konieczna staje się interpretacja badania. Jeżeli wynik jest nieprawidłowy należy bezwzględnie dojść przyczyny dlaczego tak się dzieje.
Co pozwala stwierdzić niewydolność nerek? - Stężenie kreatyniny. Na jej podstawie oraz wieku i płci pacjenta wyliczany jest eGFR, czyli wielkość przesączania kłębuszkowego. Jednak należy pamiętać, że przy małej masie mięśniowej wskaźnik może być zawyżony. Dlatego w większym stopniu należy zwracać uwagę na dynamikę zmian tego parametru niż na wartość bezwzględną. Dopiero dynamika zmian może pokazać, że z nerkami dzieje się coś niepokojącego. Na podstawie kilku wyników badań wykonywanych w odstępach rocznych, czy dwuletnich, można ocenić tempo progresji choroby nerek i odróżnić je od starzenia się tych narządów. Nerki starzeją się w tempie ubytku filtracji kłębuszkowej rzędu 0,8 mililitra na minutę na rok i to jest norma w wieku już powyżej 40 roku życia. Ale jeżeli ubywa więcej mililitrów na przykład 2 to znaczy, że z nerkami coś się dzieje i należy dojść jaka to jest choroba, aby móc ją zatrzymać.
Jakie opcje ma lekarz rodzinny przy wysokiej kreatyninie oraz obniżonym przesączaniu kłębuszkowym? - To może być postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych, śródmiąższowe zapalenie nerek, choroba naczyń nerkowych, czy ogólnoustrojowa choroba naczyń, miażdżyca, czy postępujące zwężenie tętnicy nerkowej. Obniżony eGFR ma miejsce również podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Kiedy skierować pacjenta do nefrologa?
W jakich sytuacjach lekarz rodzinny powinien bezwzględnie skierować pacjenta do nefrologa? - Wtedy, kiedy mamy do czynienia z białkomoczem - 1g na dobę lub na gram kreatyniny, przy trwałym krwinkomoczu oraz wtedy, kiedy w osadzie moczu występują wałeczki ziarniste albo wałeczki z krwinek czerwonych lub białych. Kierujemy przy niewydolności nerek, jeśli pacjent jest młody oraz w przypadku chorego po 65 roku życia i eGFR poniżej 45 millitrów na minutę i braku jakichkolwiek innych objawów. Do konsultacji kierowany powinien być także pacjent z niejasnym powodem nadciśnienia tętniczego oraz długo chorujący na cukrzycę. Błędem jest jednak skierowanie do nefrologa na podstawie jednego wyniku, badanie należy powtórzyć po trzech miesiącach.
Przy niewydolności nerek i podwyższonym stężeniu kreatyniny oraz białkomoczu, warto wykonać badanie albumin lub białka całkowitego. Wtedy uzyskujemy przybliżoną wielkość wydzielania białka w moczu i na tej podstawie określamy pilność skierowania do nefrologa. Jeżeli przegapimy ten moment może dojść do zaawansowanej niewydolności nerek, a wtedy trudno jest cokolwiek zdziałać. Warto więc skierować, kiedy dynamika choroby jest wysoka. W innych wypadkach lekarz POZ może zajmować się pacjentami samodzielnie. Podobnie, po konsultacji nefrologicznej chory może wrócić do opieki podstawowej.
Oczywiście lekarz rodzinny może modyfikować zalecenia nefrologa, ale jeśli coś go zaniepokoi to ponowna konsultacja jest potrzebna. Na przykład wtedy, kiedy filtracja spada do poziomu 30 ml/min. , podobnie jeśli tempo przebiegu choroby jest duże, czy jeśli pojawia się niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. W chorobach nerek ważna jest także dieta oraz płyny w odpowiedniej ilości. Białko musi zostać ograniczone. Z kolei w cukrzycy i otyłości przy zaawansowanej niewydolności trzeba odstawić metforminę oraz zmodyfikować rodzaj przyjmowanych diuretyków.
Jak monitorować leczenie? - Tu są ścisłe wytyczne. Jeżeli eGFR jest powyżej 60 mililitrów na minutę i nie ma innych cech choroby, wizytę odbywa się raz na rok. Potem w zależności od tego, czy jest białkomocz, czy nie od jednego do czterech razy w roku. Im większy białkomocz tym częściej niezbędna jest wizyta lekarska, podobnie w przypadku zaawansowanej niewydolności nerek.
tags: #zwężenie #tętnicy #nerkowej #filtracja #kłębuszkowa
