Filtracja płynu z włośniczek: Przyczyny i mechanizmy
- Szczegóły
Obrzęk definiowany jest jako patologiczne nagromadzenie płynu w tkankach, prowadzące do powiększenia ich objętości i widocznego opuchnięcia, najczęściej w kończynach dolnych. Zgodnie z hipotezą zaproponowaną pod koniec XIX w. przez E. H. Starlinga tworzenie się płynu tkankowego w przestrzeni międzykomórkowej jest warunkowane wypadkową różnicy ciśnień hydrostatycznych i onkotycznych pomiędzy włośniczkami i środowiskiem tkankowym oraz przepuszczalności naczyń włosowatych.
Ważne jest zrozumienie, że wszystkie formy obrzęku płuc charakteryzują się wspólną cechą - zwiększoną zawartością płynu pozanaczyniowego w płucach. Związek między siłami hydrostatycznymi i onkotycznymi w odniesieniu do filtracji płynu najlepiej wyjaśnia równanie Ernesta Starlinga.
Szybkość filtracji płynu jest determinowana przez różnice w ciśnieniach hydrostatycznych i onkotycznych między włośniczkami płucnymi a przestrzenią śródmiąższową. W płucach istnieją dwa ciśnienia hydrostatyczne i dwa ciśnienia onkotyczne (białkowe), które determinują ruch płynu w przestrzeniach powietrznych płuc (pęcherzykach).
Ilość płynu w płucach jest regulowana przez wiele sił i można ją zobrazować za pomocą równania Starlinga. Według prawa Starlinga, ciśnienie musi wzrosnąć powyżej normalnej wartości ciśnienia osmotycznego koloidalnego osocza, aby doszło do obrzęku.
Przyczyny niewydolności żylnej kończyn dolnych
Przewlekła niewydolność żylna (chronic venous insufficiency; CVI) obejmuje zmiany w układzie żylnym kończyn dolnych, które rozwijają się w wyniku nadciśnienia żylnego. Na obraz przewlekłej niewydolności żylnej składają się objawy zastoju krwi żylnej na skutek refluksu (cofania krwi) lub upośledzenia drożności naczyń żylnych.
Przeczytaj także: Definicja i pomiar filtracji kłębuszkowej
Żyły, czyli naczynia krwionośne, które doprowadzają krew do serca, dzieli się na układ głęboki i układ powierzchowny oraz perforatory (żyły łączące, przeszywające). Perforatory przechodzą przez powięź mięśniową, łącząc powierzchowny układ żylny z układem głębokim. Większość krwi żylnej kończyn dolnych (ok. 70%) odpływa przez żyły głębokie (podpowięziowe) -przebiegające pod powięzią (wewnątrz przedziałów mięśniowych).
Żyły powierzchowne (nadpowięziowe) biegną w tkance podskórnej, między głęboką powięzią mięśniową i skórą. Odprowadzają krew z takich tkanek jak: skóra, tkanka tłuszczowa podskórna, powierzchowne węzły chłonne.
Głównym czynnikiem powodującym rozwój przewlekłej niewydolności żylnej jest nadciśnienie w żyłach kończyn dolnych. Nadciśnienie żylne stanowi skutek cofania krwi (refluksu), do którego prowadzi niewydolność zastawek i/lub niedrożność naczyń żylnych.
Podstawowy mechanizm warunkujący powrót krwi z kończyn dolnych do serca (wbrew sile grawitacji) stanowi pompa mięśniowa goleni i pompa stawowa (zginanie stawu skokowego, ucisk na podeszwowy splot żylny).
Czynniki ryzyka
Wiek i płeć są głównymi czynnikami ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej. Częstość występowania choroby jest większa u kobiet (czynniki hormonalne), rośnie z wiekiem i liczbą ciąż. Rozwojowi CVI sprzyjają nadwaga i otyłość, a także długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej lub stojącej (często związane z wykonywanym zawodem).
Przeczytaj także: Webber AP8400 - wymiana filtrów
Ryzyko rozwoju CVI zwiększają także: poważne urazy kończyn (z unieruchomieniem); stany zapalne żył powierzchownych; epizody zakrzepicy. Coraz więcej badań sugeruje udział regularnego palenia tytoniu w rozwoju choroby.
Ćwiczenia i aktywności nasilające problem
Nie zaleca się siedzącego trybu życia. Ruch ma podstawowe znaczenie w profilaktyce przewlekłych chorób żylnych. Zalecana jest aktywność o umiarkowanym nasileniu - wysiłek nadmierny lub wyczynowe uprawianie sportu może nasilić problem: ujawnić lub zwiększyć objawy zaburzeń żylnych.
W przypadku obrzęków (stóp, kostek) wskazane jest stosowanie pończoch/podkolanówek elastycznych podczas wysiłku fizycznego (materiały uciskowe zapobiegają wzrostowi ciśnienia żylnego w trakcie ćwiczeń). Układowi żylnemu nie służy nadwaga i otyłość oraz ekspozycja na wysoką temperaturę (np. sauna, kąpiele termiczne). Ciepło rozszerza naczynia żylne i zwiększa ryzyko przewlekłych chorób żylnych.
Przeciwwskazane są kąpiele w gorącej wodzie (także termalnej) o temperaturze >30°C i gorące okłady błotne. Bardzo szkodliwe dla naczyń żylnych jest przebywanie na słońcu w nieruchomej pozycji. Opalanie rozszerza naczynia w skórze i tkance podskórnej, zwiększa ryzyko żylaków siatkowatych i teleangiektazji.
Do najważniejszych czynników ryzyka przewlekłych zaburzeń żylnych należy długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej lub siedzącej. Pozycje tego rodzaju (często związane z wykonywanym zawodem) utrudniają powrót żylny, sprzyjają powstawaniu żylaków, powodują uczucie ciężkości i obrzęki kończyn dolnych.
Przeczytaj także: Optymalne rozcieńczenie bimbru
Jak powstaje niewydolność żylna kończyn dolnych?
Za upośledzenie powrotu żylnego często odpowiada zniszczenie zastawek żył głębokich, do którego dochodzi w przebiegu zakrzepicy (PTS - Post Thrombotic Syndrome). Nadciśnienie żylne w układzie żył głębokich prowadzi do wtórnej niewydolności żył łączących i nadciśnienia w żyłach powierzchownych.
Ciśnienie wywierane na ściany naczyń przyczynia się do poszerzenia pierścieni zastawek i ich niewydolności. Ponadto krew zastoinowa może wywoływać stan zapalny i mikrozakrzepy, które stanowią dodatkowy czynnik destrukcyjny. Konsekwencją nasilającego się refluksu jest zastój krwi żylnej.
Na powstawanie objawów przewlekłej niewydolności żylnej wpływa również tzw. pułapka leukocytarna - aktywacja leukocytów we krwi zastoinowej. W wyniku zaburzeń przepływu krwi leukocyty przedostają się do mikrokrążenia i grzęzną w pętlach naczyń włosowatych.
Procesy te podtrzymują stan zapalny, sprzyjają progresji choroby i mogą prowadzić do owrzodzeń podudzi. Utrzymujący się stan zapalny, nadciśnienie żylne i związane z nim przeciążenie ścian naczyń wpływają na przebudowę ściany żylnej w przebiegu CVI.
Objawy niewydolności żylnej
Dlatego termin „przewlekła niewydolność żylna” (CVI), który odnosi się do czynnościowych nieprawidłowości układu żylnego, zarezerwowany jest dla postaci C3 - C6. Natomiast „przewlekła choroba żylna” (chronic venous disease, CVD) obejmuje wszystkie zaburzenia układu żylnego (C0 - C6).
Żylaki mogą być objawem niewydolności żylnej o różnej etiologii, w różnych stopniach zaawansowania. Żylaki pierwotne pojawiają się w wyniku refluksu w układzie żył powierzchownych. Żylaki wtórne powstają w przebiegu niewydolności żył głębokich prowadzącej do niewydolności żył łączących.
Rozpoznanie niewydolności żylnej kończyn dolnych
Przewlekłą niewydolność żylną rozpoznaje się na podstawie objawów podmiotowych, przedmiotowych i wyniku badania USG Doppler żył kończyn dolnych z obrazowaniem dopplerowskim (kodowanym kolorem lub spektralnym), które jest złotym standardem w diagnostyce chorób żylnych.
Badanie USG Doppler żył kończyn dolnych pozwala rozpoznać choroby układu żylnego i zaplanować ich leczenie. W diagnostyce przewlekłej niewydolności żylnej i stopnia zaawansowania choroby powszechnie stosuje się klasyfikację CEAP, opartą na kryteriach: klinicznych, etiologicznych, anatomicznych i patofizjologicznych.
Po zebraniu starannego wywiadu lekarskiego (i identyfikacji czynników ryzyka) przeprowadzane jest badanie fizykalne pacjenta w pozycji stojącej i siedzącej, ze szczególnym uwzględnieniem objawów zaburzeń żylnych. Pacjenci zgłaszają najczęściej uczucie ciężkości nóg, bóle i parestezje (mrowienia, drętwienia), nocne kurcze mięśni łydek (zwłaszcza jeśli współwystępują obrzęki) i tępy ból podczas chodzenia (chromanie żylne).
Ultrasonografia z podwójnym/potrójnym obrazowaniem (Duplex/Triplex Doppler) pozwala rozpoznać typ oraz charakter zmian anatomicznych i patofizjologicznych. Wykorzystanie zjawiska Dopplera umożliwia wykazanie refluksu w niewydolnych żyłach, dokładne zobrazowanie anatomii układu głębokiego i powierzchownego oraz wykonanie precyzyjnych pomiarów przepływu krwi w wybranym naczyniu lub jego obszarze.
Leczenie niewydolności (profilaktyka i metody)
Zaleca się prozdrowotny tryb życia, który odciąża układ żylny i zapobiega rozwojowi zaburzeń żylnych. Oprócz regularnej aktywności fizycznej wskazana jest odpowiednia dieta i unormowanie masy ciała.
We wszystkich postaciach niewydolności żylnej zaleca się leczenie uciskowe. Kompresjoterapia jest istotnym elementem profilaktyki i leczenia choroby. O stosowaniu pończoch uciskowych pamiętać powinny szczególnie osoby wykonujące pracę w pozycji stojącej oraz kobiety w ciąży.
Aktywność fizyczną, dostosowaną do stanu zdrowia i indywidualnej sprawności, uznaje się za podstawową metodę zapobiegania progresji przewlekłych zaburzeń żylnych (CVD). Wskazane są ćwiczenia o umiarkowanej i małej intensywności, zwiększające siłę mięśniową, wspierające działanie pompy mięśniowej i obniżające ciśnienie żylne.
Zaleca się systematyczny ruch, najlepiej na świeżym powietrzu i proste ćwiczenia pobudzające powrót żylny (również ćwiczenia oddechowe). Odpoczywać należy w pozycji usprawniającej odpływ krwi żylnej (leżącej na plecach z uniesieniem kończyn dolnych powyżej klatki piersiowej i lekkim zgięciem w stawach kolanowych.
Ulgę przynieść może chłodna kąpiel lub chłodny prysznic nóg pod koniec dnia (zwłaszcza latem). Elewacja kończyn dolnych poprawia przepływ krwi i opróżnianie naczyń, ułatwia wchłanianie obrzęków i zmniejsza ryzyko rozwoju zakrzepicy żył głębokich.
Obrzęk płucny
Obrzęk płucny to stan nagromadzenia płynu w pęcherzykach płucnych i przestrzeni śródmiąższowej płuc, który prowadzi do zaburzeń wymiany gazowej. Jest to poważny stan kliniczny, często będący konsekwencją niewydolności lewokomorowej serca, choć może wynikać również z przyczyn pozasercowych.
Obrzęk płuc ma wiele przyczyn i tradycyjnie jest klasyfikowany jako kardiogenny (spowodowany przez serce) lub niekardiogenny (wszystkie inne typy niespowodowane przez serce). Obrzęk płuc kardiogenny jest spowodowany zwiększonym ciśnieniem hydrostatycznym powodującym zwiększenie płynu w śródmiąższu płucnym i pęcherzykach.
Obrzęk płuc niekardiogenny jest spowodowany różnymi zaburzeniami, w których czynniki inne niż podwyższone ciśnienie włośniczkowe płucne są odpowiedzialne za gromadzenie się białka i płynu w pęcherzykach.
Istnieją dwa główne podstawowe mechanizmy rozwoju obrzęku: zwiększone ciśnienie hydrostatyczne we włośniczkach płucnych („obrzęk wysokociśnieniowy”) i zwiększona przepuszczalność naczyniowa („obrzęk niskociśnieniowy”).
Mechanizm kardiogenny: Kluczowym elementem jest wzrost ciśnienia w lewym przedsionku, który przekłada się na zwiększenie ciśnienia żylnego płucnego i w konsekwencji ciśnienia w mikrokrążeniu płucnym.
To zwiększenie przepuszczalności uszkadza błonę pęcherzykowo-włośniczkową, powodując zwiększony ruch wody i białek z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do przestrzeni śródmiąższowej. Stanowi to zasadniczą różnicę w patogenezie w porównaniu z obrzękiem kardiogennym.
Układ limfatyczny odgrywa ważną rolę w utrzymywaniu odpowiedniej równowagi płynów w płucach poprzez usuwanie substancji rozpuszczonych, koloidów i płynu z przestrzeni śródmiąższowej w tempie około 10-20 ml/h.
Znaczna część tworzenia się obrzęku płuc kardiogennego wynika z aktywnego wydzielania chloru przez nabłonek i wtórnego przepływu płynu do przestrzeni pęcherzykowej.
Obrzęk w opiece paliatywnej
W przebiegu zaawansowanych chorób u pacjentów u kresu życia dochodzi do kumulacji wielu objawów będących źródłem cierpienia. Jednym z nich jest obrzęk, występujący u 15-30% pacjentów z nowotworami złośliwymi, u ok. 50% chorych z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością serca i do ok. 70% z przewlekłą chorobą nerek kwalifikowanych do opieki paliatywnej i hospicyjnej (OPH).
Zazwyczaj jest on definiowany jako nadmierny zastój płynu (oraz białek i komórek) w tkankach, jednakże w bardziej przewlekłych postaciach w wyniku procesów zapalnych jest także objawem stopniowego przekształcania się płynu w tkankę łączną (obrzęk śluzowaty) lub tłuszczową (obrzęk tłuszczowy lub zaawansowane postacie obrzęku limfatycznego).
Obrzękowi zwykle towarzyszy nieprzyjemne uczucie rozpierania tkanek, nadmiernej ciężkości zajętej kończyny, osłabienie, z czasem dołączają parestezje, a w konsekwencji pogarsza się ogólna sprawność i jakość życia chorego.
Podstawą prawidłowego rozpoznania jest skrupulatnie zebrany wywiad z chorym i jego opiekunami oraz badanie fizykalne, dzięki którym z reguły można wskazać schorzenia będące prawdopodobnymi przyczynami obrzęku.
W OPH obrzęk u jednego chorego ma najczęściej kilka (zwykle więcej niż trzy) przyczyn. Do typowych należą osłabienie i unieruchomienie w łóżku lub fotelu, przyjmowane leki, zastoinowa niewydolność chłonna oraz przewlekła niewydolność serca, wątroby, nerek czy przewlekła niewydolność żylna.
W trakcie oglądania i badania palpacyjnego należy zwrócić uwagę na lokalizację obrzęku, konsystencję skóry (plastyczna, elastyczna, twarda), nieprawidłowe zabarwienie w zajętych obszarach, obecność zgrubień lub rogowacenia, miejscową tkliwość, ocieplenie, objawy zakażenia, obecność uszkodzeń skóry, wysięku płynu i owrzodzeń.
W zależności od rozmiaru wyróżnia się obrzęk niewielki (zwiększenie się objętości kończyny o 5-20%), średni (20-40%) i duży (> 40%). W praktyce wielkość kończyny określa się za pomocą pomiarów obwodów giętką, nierozciągliwą taśmą co 4-10 cm, z których następnie wylicza się jej objętość, wykorzystując wzory na stożek lub walec.
Cennym uzupełnieniem oceny przyłóżkowej w OPH są badania laboratoryjne, radiologiczne klatki piersiowej, ultrasonografia jamy brzusznej i dopplerowska oraz echokardiografia. W praktyce nie zawsze stwierdza się znaczące korelacje pomiędzy rozmiarami obrzęku a natężeniem objawów czy jakością życia.
Podstawowym postępowaniem terapeutycznym w obrzęku o złożonej etiologii pozostaje fizjoterapia, jednak u każdego pacjenta należy równolegle określić wskazania do uzupełniającej farmakoterapii zastoinowej niewydolności serca, profilaktyki lub leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, wyrównania poziomu hormonów tarczycy, wdrożenia miejscowego i systemowego leczenia uszkodzeń skóry i zakażeń, ewentualnej paracentezy napiętego wodobrzusza oraz zapewnić odpowiednią analgezję umożliwiającą rozpoczęcie właściwej terapii.
Zasadniczą metodą fizjoterapii o najlepiej udokumentowanym korzystnym działaniu redukującym obrzęk jest kompresjoterapia. Wyróżnia się wielowarstwowe bandażowanie kończyn oraz noszenie właściwie dobranych produktów uciskowych. Leczenie uciskowe rozpoczyna się od kilku, kilkunastu dni codziennego bandażowania zajętej kończyny.
Systematycznie noszone produkty uciskowe powinny być zastępowane nowymi po ok. 6-12 miesiącach używania. Kompresja powoduje przemieszczanie się płynu międzykomórkowego w kierunku dośrodkowym z kończyny, zmniejszając jednocześnie jego filtrację z kapilar i wpływając korzystnie na poprawę perfuzji i odżywienia tkanek (co jest wykorzystywane w leczeniu owrzodzeń towarzyszących obrzękowi).
Bandażowanie jest przeciwwskazane w przypadku nieopanowanego bólu kończyny, zaburzeń czucia, znacznego niedokrwienia, w ostrej fazie zakrzepicy żylnej oraz ciężkiej, zdekompensowanej niewydolności serca.
Szczególnym wyzwaniem pozostaje leczenie uszkodzeń skóry i owrzodzeń powstałych na podłożu obrzęku. Stosowanie odwadniania jako jedynej metody leczenia w izolowanej niewydolności chłonnej - niestety wciąż często obserwowane - nie jest skuteczne. Co więcej, może być szkodliwe nie tylko z powodu możliwych działań niepożądanych diuretyków, lecz także z uwagi na ryzyko odprowadzenia z tkanek jedynie płynu, bez usunięcia elementów morfotycznych i białkowych, co zwiększa możliwość organizowania się w tym miejscu tkanki łącznej i pogorszenia się konsystencji obrzęku (z plastycznej na elastyczną i w końcu twardą).
tags: #filtracja #płynu #z #włośniczek #przyczyny
