Cholecystektomia Laparoskopowa: Technika Operacyjna i Pozycja Trendelenburga
- Szczegóły
Zabiegi laparoskopowe usunięcia pęcherzyka żółciowego są przykładem rozwijającej się w chirurgii tendencji do zmniejszania inwazyjności technik operacyjnych.
Historia i Rozwój Laparoskopii
Początki laparoskopii czyli wziernikowania jamy otrzewnej związane są z instrumentarium urologicznym. W 1901 roku Kooling posłużył się cystoskopem Nietzego przy badaniu narządów jamy brzusznej.
Zabieg nazwał celioskopią (4). 10 lat później Jakobaeus zastosował podobną technikę wykonując laparoskopię po wypełnieniu jamy otrzewnowej filtrowanym powietrzem atmosferycznym (cyt. 14). Szybki postęp w diagnostyce laparoskopowej dokonał się po zastosowaniu przez Hopkinsa i Kapany w 1952 roku oświetlenia fiberoskopowego (4). Jednak dopiero w 1983 roku Semm wykonał przy użyciu tej techniki appendektomię (10), a w 1987 roku Mouret - cholecystektomię (8), którą uznaje się za minimalnie inwazyjny, najkorzystniejszy sposób leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego (7).
Historia operacyjnego leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego liczy ponad 100 lat i zaczęła się w 1882 r. gdy Carl Langebusch po raz pierwszy wykonał cholecystektomię metodą określaną obecnie jako „klasyczna” [1]. W 1987 r. Philippe Mouret otworzył nowy rozdział w leczeniu tej choroby wykonując zabieg metodą laparoskopową [2]. W Polsce leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego nową metodą rozpoczęto w 1991 r. [3, 4].
Zastosowanie Laparoskopii w Urologii
Odosobnione próby użycia laparoskopu w urologii w latach 80-tych służyły badaniu niezstąpionego jądra i biopsji guzów w jamie brzusznej i miednicy. W latach 90-tych operacje laparoskopowe jako minimalnie inwazyjne stały się metodą alternatywną dla operacji otwartych w urologii. Schuessler i wsp. w 1991 jako pierwszy wdrożył limfadenektomię łaparoskopową miednicy mniejszej w raku stercza (9). Clayman i Kavoussi w tym samym roku usunęli tą drogą nerkę (1), Parra i wsp. w rok później doniósł o cystektomii laparoskopowej (11), a Kozminski i wsp.
Przeczytaj także: Sterowniki i usterki ASUS K52J
W roku 1992 w Instytucie Chirurgii PAM w Szczecinie wdrożono do praktyki klinicznej laparoskopowe operacje urologiczne. Zabiegi laparoskopowe są najnowszym i bardzo skutecznym sposobem diagnozowania i leczenia w urologii (12). Korzyści, które przynoszą sprawiają, że akceptują je zarówno lekarze jak i pacjenci.
Pierwsze tego typu operacje urologiczne wykonano w Polsce na początku 1992 roku i należy przypuszczać, że rozpowszechnią się tak, jak to nastąpiło w innych krajach.
Technika Operacyjna Cholecystektomii Laparoskopowej
Cholecystektomia laparoskopowa wykonywana jest po typowym wprowadzeniu zwykle 4 trokarów. Zła wizualizacja elementów trójkąta Calota, spowodowana najczęściej naciekiem zapalnym, powinna być wskazaniem do konwersji na operację otwartą. Niekiedy uwolnienie zrostów i delikatne rozpreparowanie nacieku okolicy trójkąta umożliwia prawidłową identyfikację struktur anatomicznych.
Przy odcinaniu zmienionego zapalnie pęcherzyka występujące powierzchowne krwawienia należy koagulować stopniowo, w miarę usuwania narządu. Należy unikać wchodzenia w miąższ wątroby ze względu na krwawienie ze splotów żylnych i możliwy późniejszy wyciek żółci z uszkodzonych, drobnych przewodzików żółciowych.
Aby uniknąć powikłań ropnych w okolicy pępka, co zdarza się u 2-3% chorych, zmieniony zapalnie pęcherzyk usuwamy w worku foliowym. Na naszym oddziale wszystkich chorych operowano, stosując 4 trokary wprowadzane w miejscach typowych i u wszystkich pacjentów po wykonanej ChL pozostawiano dren Redona bez czynnej aspiracji.
Przeczytaj także: Zastosowanie wężyków do filtra osmozy
W kilku przypadkach w wypadku poszerzenia lub pogrubienia ściany przewodu pęcherzykowego zabezpieczano go dodatkowo pętlą Roedera. Przy ostrym stanie zapalnym pęcherzyka lub przy wycieku żółci po uszkodzeniu ściany podczas preparowania kilkakrotnie płukano loże oraz okolicę nad- i podwątrobową roztworem betainy. Pacjentów wypisywano z oddziału w 1. lub 2. dobie po zabiegu.
Pozycja Trendelenburga
Stół operacyjny znajduje się w pozycji Trendelenburga co ułatwia przemieszczenie jelit dogłowowo i poprawia dostęp do miednicy mniejszej.
Do limfadenektomii węzłów biodrowych wewnętrznych i zasłonowych, orchiektomii czy też podwiązania żylaków powrózka nasiennego, drugi i trzeci trójgraniec umieszcza się, odpowiednio, w punkcie Mc Burneya i przeciwległe; czwarty, o ile jest potrzebny, wprowadza się 2-3 cm powyżej spojenia łonowego (ryc. 4).
Przygotowanie do Operacji Laparoskopowej
Przygotowanie do operacji jest takie jak do każdego zabiegu u chorego w znieczuleniu ogólnym. W przeciwieństwie do diagnostycznej laparoskopii, którą można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym, operację laparoskopową wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.
Przed zabiegiem wykonuje się cewnikowanie pęcherza moczowego oraz założenie zgłębnika żołądkowego.
Przeczytaj także: Odwrócona osmoza: Twój przewodnik
Wskazania i Przeciwwskazania
Wskazania i przeciwwskazania do operacji laparoskopowych są podobne jak do operacji tradycyjnych. Przeciwwskazaniem mogą być przepukliny jamy brzusznej, monstrualna otyłość, zaburzenia krzepnięcia krwi, ciąża, niewydolność krążeniowo-oddechowa, starczość. Większość przytoczonych przeciwwskazań jest względna.
Sprzęt Laparoskopowy
Optyka ma dwa kanały do oświetlania i oglądania pola operacyjnego. Jej koniec dystalny odbiera obraz laparoskopowy, proksymalny, zaopatrzony w okular, łączy się z kamerą. Stosuje się optykę prostą 0°, bądź o kącie widzenia 30°. Niewielka kamera, wielkości kciuka, poprzez przewód i elementy pośrednie, przekazuje obraz na kolorowy ekran telewizyjny sprzężony z magnetowidem.
Powiększenie i ostrość obrazu regulowane są pokrętłami wbudowanymi w kamerę. Żarówka halogenowa lub ksenonowa oświetla pole operacyjne poprzez światłowód i optykę. Urządzenie wytwarzające odmę otrzewnową, tzw. laparoflator, jest połączone z butlą z dwutlenkiem węgla, który dostarczany jest do jamy otrzewnej z szybkością 1 do 6 litrów na minutę.
Laparoflator łączy się w pierwszym etapie operacji z igłą Verresa, przez którą wpuszcza się gaz do ciśnienia 12-16 mmHg, a następnie z trójgrańcem po jego wprowadzeniu do jamy brzusznej (ryc. 1). Przyrząd do płukania i odsysania płynu z jamy brzusznej tzw. akwapurator działa na zasadzie podciśnienia i nadciśnienia.
Tkwiącymi w jamie brzusznej kleszczykami, nożyczkami bądź innymi manipulatorami można koagulować tkanki dzięki przyrządowi do elektrokoagulacji. Do operacji urologicznych używa się zwykle 3 trójgrańców (trokarów), dwóch o średnicy 5 mm i jednego o średnicy 10 mm (ryc. 2). Przebija się nimi przednią ścianę jamy brzusznej po nacięciu skóry.
Zaopatrzone są w zawór uzupełniania dwutlenku węgla w trakcie zabiegu oraz mechanizm uszczelniający, pozwalający na wprowadzenie przez nie manipulatorów bez utraty gazu. Zestaw manipulatorów składa się z kleszczyków preparacyjnych, nożyczek, rurki ssąco-płuczącej, klipsowni-cy, kleszczyków atraumatycznych, noża elektrycznego, imadła do igieł, przyrządu do wykonywania węzłów oraz igły Verresa.
Szkolenie w Zakresie Laparoskopii
Osiągnięcie odpowiedniej sprawności w posługiwaniu się sprzętem laparoskopowym w trakcie operacji wymaga przygotowania teoretycznego i praktycznego. Podstawowe wiadomości można zdobyć na kursach organizowanych przez wyspecjalizowane ośrodki.
Nabycie zdolności operowania pod kontrolą obrazu telewizyjnego stanowi barierę dla operatora przyzwyczajonego do bezpośredniej kontroli wzrokowej i palpacyjnej swojego działania. Pomocne są ćwiczenia na fantomie i operacje na zwierzętach, które ułatwiają osiągnięcie koordynacji ruchowej i sprawności manualnej koniecznej do wykonania operacji laparoskopowej.
Przebieg Operacji
Pacjent leży na plecach. Operator znajduje się po lewej stronie chorego, asystent po prawej. Operacje wykonywał doświadczony chirurg laparoskopista w asyście urologa. Obaj obserwują przebieg operacji na przeciwległe do nich ustawionych monitorach TV (ryc.
Odmę otrzewnową wykonuje się igłą Verresa, którą wbija się po nacięciu skóry w okolicę pępka (ryc. 1). Podczas nakłuwania jamy otrzewnej można unieść powłoki do góry kleszczykami Backhausa. Po wytworzeniu odmy otrzewnej, gdy ciśnienie śródotrzewnowe osiągnie wartość 12-16 mmHg, a przepływ dwutlenku węgla zmaleje do zera, usuwa się igłę Verresa i w jej miejsce zostaje wprowadzony pierwszy trójgraniec o średnicy 10 mm.
Odpowiedni nacisk i rotacja podobna do wkręcania śruby zapobiega gwałtownemu wpadnięciu trójgrańca do brzucha (ryc. 1). Poprzez tubus trójgrańca wprowadza się optykę po uprzednim podłączeniu dopływu dwutlenku węgla. Po wprowadzeniu optyki do jamy otrzewnej należy tak zorientować jej położenie, aby powłoki brzuszne były widoczne na górze obu ekranów TV. Następne dwa lub trzy trójgrańce umieszcza się pod kontrolą optyki.
trzyma lewą ręką optykę wraz z kamerą, a prawą odpowiedni manipulator. Poprzez tubus 2 zakłada się kleszczyki służące do utrzymywania otrzewnej, odsuwania jelit, bądź napinania preparowanych elementów anatomicznych.
Okres Pooperacyjny i Powikłania
Po odcięciu dopływu dwutlenku węgla do jamy brzusznej i odbarcze-niu odmy otrzewnowej usuwa się tubusy trójgrańców. Jednodobowe drenowanie jamy brzusznej, wprawdzie umożliwia wczesne wykrycie krwawienia czy limfotoku, w praktyce stosuje się rzadko.
Do drenażu może być przydatny 4 mm grubości dren Redona, który wprowadzony zostaje przez tubus w punkcie Mc Burneya lub przeciwległe. Okres pooperacyjny różni się znacznie od okresu pooperacyjnego po operacji tradycyjnej. Po kilku godzinach chory jest zdolny wstać z łóżka. Nieznaczne podniesienie ciepłoty ciała normuje się w pierwszej, drugiej dobie.
Operacja laparoskopowla przynosi wiele korzyści chorym oraz efekty ekonomiczne. Wczesna mobilizacja chorego stworzyła warunki zapobiegające komplikacjom takim jak zapalenie płuc czy zator. Chorzy nie odczuwali stresu jak przed konwencjonalną operacją i związanego z nią bólu.
Zamiana operacji laparoskopowej na laparotomię w żadnym przypadku nie była konieczna. W materiale leczonych chorych nie obserwowano ciężkich powikłań pod postacią uszkodzenia dużych naczyń, przedziurawienia przewodu pokarmowego, uszkodzenia pęcherza moczowego oraz krwawienia z miejsca wprowadzenia trójgrańca, które zdarzają się tylko wyjątkowo. Ciężkie powikłania obserwuje się u 0,6% operowanych, lekkie u 4%. Wiąże się je na ogół z niewielkim doświadczeniem operatora.
U jednego z operowanych przez nas chorych obserwowano krwawienie do jamy otrzewnej zmuszające do transfuzji krwi. Nefrektomia (1) i cystektomia laparoskopowa (11), choć mają entuzjastów, nie należą jeszcze do rutynowych.
Ból Pooperacyjny i Bóle Barków
W porównaniu z metodą klasyczną, zabieg laparoskopowy, wywołuje mniejsze śródoperacyjne uszkodzenie tkanek, co łączy się z mniejszym natężeniem bólu pooperacyjnego. Powoduje też mniejsze zaburzenia w pracy układów: oddechowego, krążenia i wewnątrzwydzielniczego [5, 6].
Skutkuje to skróceniem pobytu chorego w szpitalu i jego separacji ze środowiskiem rodzinnym, minimalizuje możliwość rozwoju wewnątrzszpitalnych powikłań infekcyjnych oraz umożliwia szybszy powrót do pracy [7]. Ponadto postępowanie takie umożliwia zmniejszenie kosztów leczenia (zabiegi wykonywane są w trybie tak zwanej „chirurgii jednego dnia”) i skrócenie czasu oczekiwania na leczenie.
Niedogodnością zabiegów laparoskopowych jest występowanie w okresie pooperacyjnym specyficznej odmiany bólu trzewnego jakim są bóle barków. Są one wynikiem przewodzenia aferentnej impulsacji z pola operacyjnego drogą nerwów przeponowych, utrzymują się do 48 h po operacji, a nie leczone mogą być przyczyną bólu przewlekłego wymagającego długiej i złożonej terapii [8].
Charakter pooperacyjnych bólów barków i ich natężenie wymaga niejednokrotnie stosowania leków opioidowych co wiąże się z występowaniem objawów niepożądanych, w postaci depresji ośrodka oddechowego oraz nudności i wymioty. Alternatywną, równie skuteczną, a pozbawioną tych działań ubocznych metodą zwalczania pooperacyjnych bólów barków po cholecystektomii laparoskopowej wydaje się być stosowanie leków opioidowych drogą dootrzewnową [9, 10, 11, 12].
Badanie Skuteczności Morfiny Dootrzewnowej
Chorych ASA I i II, zakwalifikowanych do zabiegu planowej endocholecystektomii podzielono losowo w oparciu o program komputerowy, na 3 grupy po 30 osób, nie różnicując ich względem płci i wieku. Wszyscy chorzy wyrazili pisemną zgodę na przeprowadzenie badań klinicznych. U wszystkich chorych wykonywano znieczulenie ogólne dotchawicze.
Do indukcji znieczulenia stosowano tiopental 4-5 mg kg-1 oraz wekuronium 0,1 mg kg-1 po uprzednim podaniu fentanylu 2-3 mg kg-1. Sztuczną wentylację płuc prowadzono mieszaniną tlenu i powietrza (FIO2=0,4) oraz sewofluranu 0,7-1,5%, tak aby końcowo - wydechowa wartość CO2 utrzymywała się w przedziale 32-35 mm Hg (4,2-4,6 kPa). Znieczulanych nie informowano do której grupy badawczej zostali zakwalifikowani.
Występowanie i natężenie bólu barków oraz bólu pooperacyjnego chorzy oceniali i odnotowywali na formularzach skali numerycznej przez okres 24 h po zabiegu. W razie występowania dolegliwości bólowych przekraczających 3 pkt chorzy otrzymywali w krótkim dożylnym wlewie kroplowym 100 mg ketoprofenu. W razie utrzymującego się lub nawracającego bólu podaż leku powtarzano.
Porównywano natężenie bólu pooperacyjnego i bólu barków, liczbę dawek i całkowitą dawkę środka użytego do zwalczania bólu pooperacyjnego. Oceny dokonano w 6., 12., 16. i 24. Bazę danych utworzono w oparciu o program Excel for Windows 2003 (Microsoft, USA) a obliczenia statystyczne przeprowadzono za pomocą pakietu Statistica wersja 7,0 (Statsoft, USA). Do oceny różnic pomiędzy średnimi zastosowano test t-Studenta, a zależności pomiędzy zmiennymi nieparametrycznymi weryfikowano testem Manna-Whitney´a.
W żadnej z grup nie obserwowano występowania bólu barków w pierwszych sześciu godzinach po zabiegu. W 6. h po operacji bóle barków pojawiały się wyłącznie u chorych grupy I i III. Średnie natężenie bólu wynosiło odpowiednio 5,0 i 4,5 pkt, co stanowiło istotną różnicę w stosunku do grupy II (odpowiednio p<0,01 i p<0,005). W 12. h po zabiegu bóle barków występowały już u chorych wszystkich badanych grup.
Natężenie bólów było jednak najniższe w grupie II i wynosiło średnio 2,7 pkt a więc było niższe niż wartość 3 pkt przyjmowana jako granica bólu umiarkowanego. W 16. h po zabiegu natężenie bólu barków we wszystkich grupach chorych oscylowało w granicach bólu umiarkowanego. Najwyższe wartości występowały u chorych grupy I.
Wyniki Badania
Poniższa tabela przedstawia wyniki badania skuteczności morfiny dootrzewnowej w łagodzeniu bólu pooperacyjnego po cholecystektomii laparoskopowej.
| Czas po operacji | Grupa I (Bupiwakaina) | Grupa II (Bupiwakaina + Morfina) | Grupa III (NaCl + Morfina) |
|---|---|---|---|
| 6 godzin | 5.0 | 0 | 4.5 |
| 12 godzin | 3.5 | 2.7 | 3.4 |
| 24 godziny | 2.1 | 1.5 | 2.1 |
tags: #cholecystektomia #laparoskopowa #pozycja #Trendelenburga
