Układ RAA i filtracja kłębuszkowa – definicja i rola w przewlekłej chorobie nerek
- Szczegóły
Układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) to kluczowy mechanizm hormonalny odpowiedzialny za regulację ciśnienia tętniczego, gospodarki wodno-elektrolitowej oraz homeostazy krążeniowej organizmu.
Definicja i funkcja układu RAA
Układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) to kluczowy system hormonalny regulujący ciśnienie tętnicze, gospodarkę wodno-elektrolitową oraz funkcję nerek. System ten składa się z trzech głównych komponentów: reniny wydzielanej przez komórki aparatu przykłębuszkowego nerek, angiotensyny (szczególnie angiotensyny II) oraz aldosteronu produkowanego przez korę nadnerczy.
Aktywacja układu RAA rozpoczyna się w odpowiedzi na zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, spadek ciśnienia tętniczego lub zaburzenia elektrolitowe. Kaskada RAA rozpoczyna się od uwolnienia reniny w odpowiedzi na spadek ciśnienia tętniczego, zmniejszenie perfuzji nerkowej lub zaburzenia elektrolitowe. Proces aktywacji układu RAA inicjuje uwalnianie reniny z aparatu przykłębuszkowego nerek.
Renina przekształca angiotensynogen (produkowany w wątrobie) w angiotensynę I, która następnie pod wpływem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) zostaje przekształcona w angiotensynę II - główny efektorowy składnik układu. Renina przekształca angiotensynogen wątrobowy w angiotensynę I, która następnie pod wpływem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) zmienia się w angiotensynę II. Ta z kolei wywołuje skurcz naczyń krwionośnych oraz stymuluje wydzielanie aldosteronu, prowadząc do zwiększonej reabsorpcji sodu i wody w nerkach.
Angiotensyna II powoduje skurcz naczyń krwionośnych, stymuluje wydzielanie aldosteronu z kory nadnerczy oraz wazopresyny z przysadki mózgowej. Aldosteron działa na kanaliki dystalne nefronu, zwiększając reabsorpcję sodu i wody oraz wydalanie potasu, co prowadzi do zwiększenia objętości krwi krążącej i wzrostu ciśnienia tętniczego.
Przeczytaj także: Woda destylowana w czyszczeniu elektroniki
Układ RAA w przewlekłej chorobie nerek (PChN)
W PChN aktywowanych jest wiele mechanizmów znanych z patofizjologii niewydolności serca. Układ reninowy ulega aktywacji wcześnie w przebiegu PChN. Już u chorych w II lub III klasie zaawansowania choroby aktywność reninowa jest istotnie zwiększona i nie zależy od czynności serca.
Konsekwencją wzmożonej aktywności sympatycznej i układu reninowego jest powstawanie wolnych rodników tlenowych, co prowadzi m.in. Istotne jest jednak to, że proces zapalny prowadzi także do aktywacji zarówno układu RAA, neuronów sympatycznych, jak i aktywacji leukocytów i produkcji wolnych rodników tlenowych.
Dysfunkcja układu RAA odgrywa kluczową rolę w patofizjologii nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, przewlekłej choroby nerek oraz innych zaburzeń sercowo-naczyniowych. Nawet przy umiarkowanym zawansowaniu PChN z filtracją kłębuszkową w zakresie 30-70 ml/min/1,73 m2 liczba impulsów w neuronach sympatycznych zmierzona za pomocą mikroneurografii jest zwiększona [21]. Towarzyszy temu znacznie zwiększone stężenie noradrenaliny we krwi.
Zahamowanie aktywności sympatycznej można osiągnąć, blokując układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) za pomocą enalaprilu lub stosując leki blokujące układ sympatyczny [21]. Aktywacja tych układów jest obserwowana we wczesnych etapach zaawansowania PChN. Wymienione ogniwa patogenetyczne aktywowane są we wczesnych etapach zaawansowania PChN. Pozostają w ścisłych wzajemnych relacjach i wpływają na siebie aktywująco.
Filtracja kłębuszkowa a PChN
Progresja choroby nerek uruchamia wiele zjawisk swoistych dla tego zespołu chorobowego. Są one konsekwencją zmniejszania filtracji kłębuszkowej i narastających zaburzeń homeostatycznych.
Przeczytaj także: Układ Krążenia i Filtracja: Co Musisz Wiedzieć
Z obniżaniem się filtracji <90-100 ml/min/1,73 m2 utrzymanie stałego stężenia fosforanów wymaga aktywacji hormonów nasilających wydalanie fosforanów z moczem oraz zmniejszenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym. Efekt ten osiągany jest dzięki wzrostowi syntezy parathormonu, fibroblastowego czynnika wzrostu 23 (FGF-23) oraz supresji syntezy kalcytriolu - 1,25[OH]2D3 [29].
Wpływ hiperwolemii na układ sercowo-naczyniowy w PChN
Równolegle do spadku filtracji kłębuszkowej objętość płynu zewnątrzkomórkowego się zwiększa. Czynnik ten wiąże się ze wzrostem ciśnienia tętniczego i postępującym przerostem lewej komory. Czynnik ten wiąże się ze wzrostem ciśnienia tętniczego i postępującym przerostem lewej komory.
Ostatnio wykazano, że skuteczna kontrola objętości płynu zewnątrzkomórkowego za pomocą furosemidu u chorych z filtracją 60-15 m/min/1,73 m² i bardzo dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego z wykorzystaniem inhibitora konwertazy angiotensyny prowadzi do regresji przerostu lewej komory [37]. Wynik randomizowanego kontrolowanego za pomocą placebo badania sugeruje dominującą rolę hiperwolemii w genezie przerostu lewej komory w tej grupie chorych.
Podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku, utrudniając odpływ chłonki z obszaru serca i płuc, potęguje obrzęk miokardium, indukuje postępujące włóknienie serca, nasila niedokrwienie wywołane zwężeniem tętnicy wieńcowej, zwiększając tym samym ryzyko rozwoju niewydolności serca [38,39]. Od czasu pierwszego opisu w końcu lat 60. ubiegłego wieku [40] rola nieprawidłowej czynności układu chłonnego u ludzi z niewydolnością serca została prawie zupełnie zapomniana.
Przewlekła hiperwolemia ma także znaczenie dla funkcji naczyń. Badania u dializowanych wskazują, że u osób ze zwiększoną objętością płynu wewnątrznaczyniowego szybkość fali tętna jest zwiększona [41].
Przeczytaj także: Renault Scenic 2: Oczyszczanie Spalin
Neuropatia autonomiczna i przebudowa układu krążenia
Neuropatia autonomiczna jest częstym zjawiskiem u chorych z PChN. Związana jest ona ze zwiększonym ryzykiem przerostu lewej komory [42], hipoksemią nocną i zespołami bezdechów sennych, skłonnością do powstawania zaburzeń rytmu serca oraz hipotonii dializacyjnej [43]. Wszystkie te zjawiska są czynnikami ryzyka rozwoju lub pogłębiają już obecne objawy niewydolności serca.
Większość chorych w okresie leczenia dializami ma wykonaną przetokę tętniczo-żylną. W wyniku wszystkich wspomnianych procesów w układzie krążenia następuje patologiczna przebudowa. Patologiczna przebudowa obserwowana jest zarówno w sercu, jak i w tętnicach. Jej charakter zależy od dominującego profilu czynników ryzyka i etapu choroby nerek.
Wzrost szybkości przepływu powoduje przede wszystkim zwiększenie światła naczynia z zauważalnym pogrubieniem ścian tętnic. Przewlekły wzrost ciśnienia tętniczego indukuje zwiększenie grubości ścian z towarzyszącym zmniejszeniem światła naczynia. Uszkodzenie endotelium przez różne czynniki (nadciśnienie, tytoń, lipidy, zapalenie) może zapoczątkować przebudowę o typie miażdżycowym. Wszystkie trzy typy przebudowy tętnic rozpoznawane są u chorych z PChN.
Przerost i przebudowa lewej komory są najbardziej typowymi zjawiskami wśród chorych z PChN. Dokładny mechanizm nie jest jednak poznany. Przerost serca jest mechanizmem adaptacyjnym do zwiększonych obciążeń, a jego charakter ponownie zależy od profilu czynników ryzyka i czasu trwania ich oddziaływania.
Farmakologiczna modulacja układu RAA
Farmakologiczna blokada układu RAA stanowi podstawę leczenia wielu chorób sercowo-naczyniowych. Stosowane są inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE-I), antagoniści receptora angiotensyny II (ARB), antagoniści aldosteronu oraz inhibitory reniny.
Leki modyfikujące aktywność tego układu, takie jak inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II (ARB), antagoniści aldosteronu oraz inhibitory reniny, stanowią podstawę farmakoterapii schorzeń układu krążenia i nerek. Nowoczesne podejście terapeutyczne często obejmuje wielopoziomową blokadę układu RAA, co pozwala na skuteczniejszą kontrolę ciśnienia tętniczego oraz zapewnia dodatkowe korzyści narządowe, szczególnie w zakresie ochrony funkcji nerek i serca.
Nadciśnienie tętnicze w ciąży
Podczas ciąży w organizmie kobiety zachodzi szereg przemian wpływających na wartości ciśnienia tętniczego. W fizjologicznej ciąży zwiększają się stężenia reniny, angiotensyny I i II, aldosteronu, estrogenów, progesteronu i prolaktyny. Zwiększone stężenie estrogenów i progesteronu stymuluje układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), co w konsekwencji powoduje zatrzymywanie sodu i wody w ustroju.
Poza zaburzeniami układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (wzrost stężenia reniny, angiotensyny II) wzrasta stężenie endoteliny 1 oraz katecholamin, co powoduje skurcz naczyń obwodowych, resorpcję zwrotną sodu i wody, i stymulację wydzielania aldosteronu i wazopresyny. Podczas ciąży powikłanej nadciśnieniem zmienia się także aktywność układu RAA.
tags: #układ #RAA #i #filtracja #kłębuszkowa #definicja
