Odwrotna Izolacja w Hematologii: Wskazania i Procedury
- Szczegóły
Zakażenia są jednymi z najczęstszych i najpoważniejszych powikłań w hematologii. Powikłania infekcyjne u chorych na schorzenia hematologiczne rozwijają się w wyniku zaburzeń odporności będących skutkiem zarówno samej choroby, jak i jej leczenia. Nasilenie ryzyka różnego typu zakażeń zależy przede wszystkim od rodzaju nowotworu, metod terapii oraz czasu trwania neutropenii indukowanej leczeniem.
Stopień nasilenia neutropenii i czas jej trwania są podstawowymi czynnikami ryzyka rozwoju infekcji u chorych poddawanych chemioterapii. Ryzyko to zwiększają również uszkodzenie błon śluzowych, przebyta splenektomia lub czynnościowa asplenia oraz zaburzenia odporności komórkowej spowodowane kortykosteroidoterapią lub stosowaniem leków limfocytotoksycznych (alemtuzumab, rytuksymab, analogi puryn, inhibitory proteasomu). Na początku pierwszego epizodu neutropenii dominują zakażenia wywołane bakteriami Gram-dodatnimi.
W przypadku przedłużającej się ciężkiej neutropenii oraz w przebiegu kolejnych jej epizodów wzrasta ryzyko zakażeń spowodowanych szczepami bakterii o oporności wielolekowej (MDR, multidrug resistence), a także ryzyko infekcji grzybiczych i wirusowych. Zakażeniom patogenami wewnątrzkomórkowymi sprzyja upośledzenie immunologicznej odpowiedzi komórkowej. Grupa szczególnie narażona na powikłania infekcyjne to chorzy po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych (HSCT, hematopoietic stem cell transplantation).
Ze względu na dominujące zaburzenia immunologiczne i rodzaj występujących zakażeń okres po transplantacji dzieli się na 3 fazy. W 1. fazie, w następstwie ciężkiej neutropenii i uszkodzenia błon śluzowych przewodu pokarmowego, dochodzi do rozwoju zakażeń bakteryjnych i grzybiczych (grzybami z rodzaju Aspergillus, rzadziej Candida) oraz reaktywacji zakażeń herpeswirusami - najczęściej wirusem opryszczki pospolitej (HSV, Herpes simplex virus). W 2. fazie (do 3-4 miesięcy po HSCT), w wyniku zaburzeń ilościowych oraz czynnościowych limfocytów T i B, zwiększa się ryzyko infekcji wirusowych (przede wszystkim cytomegalowirusem [CMV, cytomegalovirus]), inwazyjnej aspergilozy oraz zakażeń wywołanych bakteriami otoczkowymi. Ryzyko to jest najwyższe u chorych po przeszczepieniu allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (allo-HSCT, allogeneic HSCT), którzy są leczeni z powodu choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (GvHD, graft versus host disease).
U większości chorych pierwszym objawem infekcji w przebiegu neutropenii jest gorączka, której zwykle nie towarzyszą miejscowe objawy zakażenia. Gorączkę neutropeniczną (FN, febrile neutropenia) rozpoznaje się u chorych z gorączką lub klinicznymi objawami posocznicy, u których bezwzględna liczba neutrofili jest niższa od 0,5 G/l lub od 1,0 G/l, ale przewiduje się dalszy spadek do 0,5 G/l w kolejnych 48 godzinach. Do rozpoznania FN upoważnia jednorazowy wzrost temperatury do wartości równej lub wyższej od 38,3°C (pomiar w jamie ustnej) lub utrzymywanie się temperatury 38°C lub wyższej przez co najmniej godzinę.
Przeczytaj także: Sterowniki i usterki ASUS K52J
Gorączka neutropeniczna występuje u ponad 80% chorych na nowotwory hematologiczne w przebiegu ciężkiej neutropenii indukowanej chemioterapią (CIN, chemotherapy-induced neutropenia) i jest związana z wysoką śmiertelnością. U około połowy chorych nie udaje się klinicznie udokumentować ogniska infekcji, a wyniki badań mikrobiologicznych pozostają ujemne, co uzasadnia rozpoznanie gorączki nieznanego pochodzenia (FUO, fever of unknown origin). Klinicznie udokumentowane ognisko zakażenia stwierdza się natomiast w 20-30% epizodów FN (najczęściej na podstawie objawów ze strony przewodu pokarmowego, płuc oraz skóry). Wielokrotnie powtarzane badania mikrobiologiczne pozwalają na wykrycie bakteriemii u 15-30% chorych.
W grupie chorych z udokumentowaną mikrobiologicznie infekcją w 55-60% przypadków wykrywa się bakterie Gram-dodatnie, wśród których dominują koagulozo-ujemne gronkowce, α-hemolizujące paciorkowce, gronkowiec złocisty i enterokoki. Wśród zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi dominują zakażenia pałeczkami z rodziny Enterobacteriacae (Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae), rodzaju Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter. Rokowanie u chorych, u których stwierdza się bakteriemię, jest gorsze niż w grupie z FUO. Śmiertelność w przebiegu Gram-ujemnych i Gram-dodatnich bakteriemii wynosi, odpowiednio, 18% i 5%. W ostatniej dekadzie u chorych z neutropenią stwierdza się znaczny wzrost liczby zakażeń spowodowanych szczepami MDR bakterii Gram-ujemnych.
U wszystkich chorych z ciężką neutropenią zaleca się stosowanie zasad profilaktyki środowiskowej (higiena rąk personelu medycznego, odwrotna izolacja chorych, modyfikacja ich diety, zaopatrzenie sal transplantacyjnych w filtry HEPA [high efficiency particulate air]). Farmakologiczną profilaktykę przeciwbakteryjną zaleca się u chorych, u których ryzyko powikłań infekcyjnych jest pośrednie lub wysokie. Jako wskazanie do stosowania antybiotykoterapii profilaktycznej można również uznać: wcześniejsze epizody FN, przewlekłe rany, cukrzycę, przeładowanie organizmu żelazem, przewlekłą chorobę płuc, starszy wiek chorego. Najczęściej stosowanymi lekami w profilaktyce farmakologicznej są fluorochinolony (ciprofloksacyna i lewofloksacyna).
Wykazano, że ich stosowanie zmniejsza częstość występowania FN oraz ogólne i związane z zakażeniem ryzyko zgonu. Wybór leku stosowanego w pierwotnej profilaktyce przeciwbakteryjnej powinien uwzględniać lokalną sytuację epidemiologiczną ośrodka. Lewofloksacyna wykazuje mniejszą niż ciprofloksacyna aktywność wobec Pseudomonas aeruginosa. Inna metoda zapobiegania powikłaniom infekcyjnym w przebiegu CIN to stosowanie czynników stymulujących wzrost kolonii granulocytów (G-SCF, granulocyte-colony stimulating factor) u chorych na nowotwory układu chłonnego, u których szacowane ryzyko wystąpienia FN jest nie mniejsze niż 20%.
Wskazania do stosowania G-CSF oraz antybiotyków w profilaktyce zakażeń bakteryjnych należy rozważać oddzielnie. Gorączkujący chory z neutropenią powinien zostać poddany szczegółowemu badaniu lekarskiemu. Należy pamiętać, że u chorego z rozwijającą się posocznicą w przebiegu zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi gorączka może nie wystąpić. Uczucie osłabienia, obniżenie temperatury ciała i/lub ciśnienia tętniczego również powinno nasuwać podejrzenie zakażenia. Bardzo istotne dla dalszego postępowania jest zapoznanie się z wynikami wcześniej wykonanych badań mikrobiologicznych.
Przeczytaj także: Zastosowanie wężyków do filtra osmozy
U chorych z głębokimi zaburzeniami odporności komórkowej i humoralnej, jak również u chorych leczonych kortykosteroidami, często nie stwierdza się objawów ogniskowych infekcji lub manifestacja może być skąpoobjawowa. Badanie lekarskie powinno obejmować wnikliwą ocenę błon śluzowych jamy ustnej, okolic krocza i odbytu oraz okolicy wejścia CVC. Należy wykonać morfologię krwi z komputerową oceną rozmazu, podstawowe badania układu krzepnięcia, badanie ogólne moczu, pomiar aktywności enzymów wątrobowych oraz stężeń kreatyniny, mocznika, elektrolitów, bilirubiny i białka C-reaktywnego. Obowiązkowe jest pobranie materiału biologicznego do badań mikrobiologicznych.
Zaleca się przynajmniej 2-krotne wykonanie posiewów krwi pobranej z żyły obwodowej, a u chorych z CVC - jednocześnie posiewów krwi pobranej oddzielnie z każdego kanału cewnika. U chorych z objawami ogniskowymi infekcji należy pobrać dodatkowo materiał z odpowiedniej do objawów klinicznych okolicy. Ocena ryzyka wystąpienia poważnych powikłań w przebiegu FN jest niezbędna do ustalenia konieczności hospitalizacji chorego oraz wyboru sposobu i czasu trwania empirycznej antybiotykoterapii.
Do grupy wysokiego ryzyka zalicza się chorych z liczbą neutrofilów równą lub niższą od 0,1 G/l, jeżeli przewidywany okres neutropenii przekracza 7 dni, a także chorych na ostre białaczki lub intensywnie leczonych (w tym poddanych HSCT). Ryzyko ciężkich powikłań jest wysokie również u chorych odwodnionych, z zapaleniem płuc, bólem w obrębie jamy brzusznej, biegunką, wymiotami, zaburzeniami neurologicznymi lub objawami infekcji związanej z CVC. W celu przeprowadzenia ścisłej oceny ryzyka powikłań i zgonu w przebiegu FN zaleca się wykorzystanie wskaźnika MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer).
Większość chorych stabilnych hemodynamicznie, bez poważnych schorzeń współistniejących, u których przewiduje się powrót liczby neutrofilów do normy w okresie 7 dni, zalicza się do grupy niskiego ryzyka powikłań w przebiegu FN. Wskazana jest wówczas antybiotykoterapia doustna fluorochinolonem i amoksycyliną z kwasem klawulonowym. Fluorochinolonu nie zaleca się, jeśli stosowano go w profilaktyce przeciwbakteryjnej. Doustna antybiotykoterapia empiryczna może być prowadzona w warunkach domowych u wybranych chorych z grupy niskiego ryzyka po uwzględnieniu czynników socjalnych (np. możliwość szybkiego transportu do szpitala).
Chorzy z FN obciążeni wysokim ryzykiem ciężkich powikłań powinni być leczeni dożylną antybiotykoterapią prowadzoną w szpitalu. Zgodnie z rekomendacjami w I linii leczenia FN zaleca się monoterapię antybiotykiem β-laktamowym o szerokim spektrum działania wykazującym aktywność wobec Pseudomonas aeruginosa. Do zalecanych antybiotyków zalicza się piperacylinę/tazobaktam, karbapenemy (imipenem/cilastatyna lub meropenem), cefalosporyny (cefepim lub ceftazydym), tikarcylinę/kwas klawulonowy lub cefoperazon/sulbaktam.
Przeczytaj także: Odwrócona osmoza: Twój przewodnik
Antybiotyki te obejmują swoim spektrum większość bakterii Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriace oraz rodzaju Pseudomonas aeruginosa, z wyjątkiem patogenów wytwarzających β-laktamazę o rozszerzonym profilu substratowym (ESBL, extended-spectrum β-lactamase) lub innych szczepów MDR. U chorych stabilnych klinicznie, u których nie stwierdza się zwiększonego ryzyka zakażenia szczepami MDR, zaleca się ograniczenie stosowania karbapenemów w terapii I linii. Jeżeli stan chorego nie ulega poprawie po 3-4 dniach monoterapii, to stosowany dotychczas lek należy zastąpić karbapenemem lub zastosować antybiotykoterapię skojarzoną, której spektrum działania obejmie szczepy MDR („eskalacja” terapii).
Zastosowanie w I linii karbapenemu lub skojarzenie antybiotyku β-laktamowego aktywnego wobec Pseudomonas aeruginosa z aminoglikozydem, kolistyną lub flurochinolonem należy rozważyć u chorych w ciężkim stanie i z powikłanym przebiegiem FN (np. niedociśnienie tętnicze, zapaleniem płuc) oraz w przypadku zwiększonego ryzyka zakażenia szczepami MDR. Przyjmuje się, że ryzyko to jest zwiększone u chorych z wcześniej udokumentowaną mikrobiologicznie infekcją lub kolonizacją wymienionymi wyżej drobnoustrojami oraz w ośrodkach onkohematologicznych, w których częstość identyfikacji szczepów MDR u chorych z FN pozostaje wysoka.
Podstawą powyższej strategii jest stosowanie antybiotyków o bardzo szerokim spektrum działania już w I linii leczenia i wymaga ponownej modyfikacji po 72-96 godzinach leczenia w celu rozważenia ograniczenia spektrum („deeskalacji”) prowadzonej antybiotykoterapii. Uzasadnieniem dla modyfikacji antybiotykoterapii empirycznej I linii może być również kliniczne podejrzenie ogniska zakażenia w obrębie jamy brzusznej, zapalenia płuc lub infekcji odcewnikowej (CRI, catheter-related infection).
Dalsza modyfikacja empirycznej antybiotykoterapii powinna być prowadzona na podstawie codziennej oceny stanu klinicznego chorego oraz laboratoryjnej oceny czynności układu krwiotwórczego, nerek i innych narządów. Jeżeli nie zidentyfikowano źródła infekcji, a chory nadal gorączkuje, to należy powtarzać badania mikrobiologiczne krwi oraz materiału biologicznego pobieranego z miejsc podejrzanych o zakażenie, a także wykonać ponowne badania obrazowe.
U chorych z bólem brzucha i/lub biegunką należy wykonać tomografię komputerową (CT, computed tomography) jamy brzusznej w celu poszukiwania radiologicznych objawów neutropenicznego zapalenia jelit (pogrubienie ścian jelita do 4-5 mm, masa patologiczna lub gaz w ścianie jelita); CT klatki piersiowej i zatok może wykazać zmiany spotykane w inwazyjnej grzybicy. Należy rozważyć także nieinfekcyjną przyczynę gorączki (np. zakrzepica żył głębokich lub resorpcja krwi z dużego krwiaka). Jednocześnie należy wykonać badania mikrobiologiczne w celu wykrycia infekcji wirusowej lub grzybiczej (seryjne oznaczenie galaktomannanu [GM] lub β-D-glukanu).
U chorych, u których udokumentowano klinicznie ognisko zakażenia lub zidentyfikowano mikrobiologicznie czynnik etiologiczny leczenie powinno być zmodyfikowane stosownie do uzyskanych danych. Antybiotykoterapia empiryczna u chorego, u którego nie udokumentowano źródła zakażenia w klasycznym ujęciu, może być zakończona, jeżeli gorączka oraz inne objawy infekcji ustąpiły i przez 48 godzin nie stwierdza się ich nawrotu, a liczba neutrofilów zwiększyła się powyżej 0,5 G/l.
Europejskie zalecenia sformułowane w ostatnich latach pozwalają na zakończenie antybiotykoterapii empirycznej już po 72 godzinach niezależnie od liczby neutrofilów u chorych wyjściowo stabilnych hemodynamicznie, u których gorączka ustąpiła i przez 48 godzin nie stwierdza się jej nawrotu. Chorzy powinni wówczas pozostać w szpitalu pod ścisłą obserwacją przez przynajmniej 48 godzin, by możliwe było natychmiastowe wdrożenia antybiotykoterapii w przypadku nawrotu gorączki.
tags: #odwrocona #izolacja #hematologia #wskazania #procedury
